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Was tun bei Beitragsschulden in der privaten Krankenversicherung?

Stand:
Wer seine Beiträge für die Private Krankenversicherung (PKV) nicht zahlen kann, verliert seine Versicherung nicht. Es ist eine Umstellung in den Notlagentarif vorgesehen. Ihre Rechte und Gestaltungsmöglichkeiten in einem solchen Fall sollten Sie kennen.
Nahaufnahme eines Rezeptscheins vom Arzt, auf dem "Privat" als Krankenkasse eingetragen ist.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Wer der PKV zuzuordnen ist, insbesondere weil er zuletzt privat krankenversichert war, muss von einem Versicherungsunternehmen aufgenommen werden. Für die Zeit der Nichtversicherung ist ein Prämienzuschlag zu zahlen.
  • Bei Beitragsschulden und Umstellung in den Notlagentarif besteht dort ein eingeschränkter Leistungsumfang. Tritt Hilfebedürftigkeit ein, endet die Versicherung im Notlagentarif.
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Personen ohne Krankenversicherung

In Deutschland gilt seit 2009 Versicherungspflicht auch in der Privaten Krankenversicherung. Wer heute keine Versicherung hat und insbesondere zuletzt privat krankenversichert war, muss von einem Privaten Krankenversicherer aufgenommen werden. Allerdings nehmen die Versicherungen Kunden erfahrungsgemäß abhängig von Alter und Gesundheitszustand dann nur in dem verpflichtenden Basistarif zum Höchstbeitrag von derzeit 769,16 Euro -  zuzüglich Pflegepflichtversicherung - auf.

Zudem ist zusätzlich zur laufenden Beitragszahlung ein Prämienzuschlag für die Zeit zu zahlen, in der man nicht versichert war:

  • Für die ersten Monate der Nichtversicherung ist ein voller Monatsbeitrag für jeden angefangenen Monat der Nichtversicherung zu zahlen.
  • Ab dem 6. Monat der Nichtversicherung reduziert sich der Zuschlag auf ein Sechstel eines Monatsbeitrags.
  • Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens 5 Jahre nicht versichert war.
  • Durch die theoretische Begrenzung auf 5 Jahre Nichtversicherung würde sich rechnerisch ein maximaler Prämienzuschlag von insgesamt 15 Monaten ergeben.

Verfahren bei Beitragsschulden

Die Beiträge für die Private Krankenversicherung steigen regelmäßig an. Wer in finanzielle Engpässe gerät und Beitragsschulden von mindestens 2 Monatsbeiträgen hat, wird von seiner Versicherung gemahnt. Zudem darf das Unternehmen Säumniszuschläge von 1 Prozent für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstands verlangen. 

Nach der 2. Mahnung und Ankündigung der Folgen, wird der Vertrag in den Notlagentarif umgestellt. Die Leistungen in dem Notlagentarif sind begrenzt. Dort ist regelmäßig ein deutlich niedrigerer Beitrag zu zahlen. Erfahrungsgemäß liegt der Preis bei einem Wert von etwa 120 monatlich zuzüglich Pflegepflichtversicherung.

Besteht Hilfebedürftigkeit im Rahmen von Hartz IV-Leistungen oder Grundsicherung (nach dem SGB II oder SGB XII), darf der Vertrag nicht in den Notlagentarif umgestellt werden, beziehungsweise endet dieser. Die Sozialhilfeträger kommen dann für die Beiträge der Krankenversicherung im erforderlichen Umfang auf. Kommt für Sie Hilfebedürftigkeit in Betracht, sollten Sie einen Antrag beim zuständigen Sozialhilfeträger stellen und Ihrer Versicherung schnellstmöglich die festgestellte Hilfebedürftigkeit nachweisen.

Wechsel in den Basistarif

Können Sie die Beiträge für Ihre Private Krankenversicherung nicht aufbringen und besteht Hilfebedürftigkeit, haben Sie das Recht, in den Basistarif der PKV zu wechseln. Dieser enthält Leistungen im Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung, orientiert sich aber bei der Erstattung an kleinen privatärztlichen Gebührenfaktoren. Der Beitrag halbiert sich in diesem Fall und wird vom Sozialhilfeträger in erforderlicher Höhe übernommen.

Erfahrungsgemäß liegt der Beitrag im Basistarif jedoch verhältnismäßig hoch, häufig nahe am Höchstbeitrag von aktuell 769,16 Euro. Die Halbierung des Beitrags bringt somit nur eine gewisse Reduzierung mit sich. Grundsätzlich stellt sich zudem die Frage, ob ein späterer Wechsel aus dem Basistarif in den alten Tarif wieder möglich ist. Vor einem Wechsel in den Basistarif sollten Sie bei Ihrem Unternehmen in Erfahrung bringen, ob es andere Wechseloptionen in Tarife gibt, die für Sie günstiger sind. Der brancheneinheitliche Standardtarif ist häufig günstiger als der Basistarif.

Personen, die nach dem 15.3.2020 aufgrund von Hilfebedürftigkeit in den Basistarif gewechselt sind, haben nach § 204 Absatz 2 VVG bei Wegfall der Hilfebedürftigkeit unter bestimmten Bedingungen das Recht, wieder in ihren Ursprungstarif, der vor dem Wechsel in den Basistarif bestand, ohne Gesundheitsprüfung zurückzukehren.
Dieses Rückkehrrecht wurde im Zusammenhang mit den Maßnahmen zur Eindämmung der Corona-Pandemie geschaffen.
Es gibt gute Argumente dafür, dass man bei Ende der Hilfebedürftigkeit - auch unabhängig von der Corona-Pandemie - wieder in den ursprünglichen Tarif zurückkehren kann. Versicherer lehnen dies jedoch erfahrungsgemäß ab.

Besonderheiten im Notlagentarif

Solange der Vertrag im Notlagentarif besteht, gelten etwa zuvor vereinbarte Selbstbehalte (jährlich selbst zu zahlende Beträge für Behandlungen) oder auch Leistungsausschlüsse nicht.

Ein Teil des Beitrags im Notlagentarif wird aus den Alterungsrückstellungen, die von Ihnen im bisherigen Vertrag gebildet wurden, finanziert. Das bedeutet, dass ein Teil der Rückstellungen während des Notlagentarifs verbraucht wird (Entnahme von bis zu 25 Prozent). Dies wirkt sich langfristig negativ aus, da Rückstellungen zukünftige Beitragssteigerungen abdämpfen sollen und in der Folgezeit neu aufgebaut werden müssen. Nach Beendigung des Notlagentarifs wird somit ein entsprechend höherer Beitrag fällig. Auf diese Folgen muss das Versicherungsunternehmen Sie deutlich bei der Mitteilung über die Umstellung in den Notlagentarif hinweisen. Die Umstellung des Vertrags in den Notlagentarif kann auf einer elektronischen Gesundheitskarte vermerkt werden.

Sobald alle rückständigen Beiträge einschließlich Säumniszuschläge und eventueller Kosten einer Vollstreckung gezahlt sind, wird der Vertrag ab dem übernächsten Monat in dem Tarif fortgesetzt, in dem man vor Umstellung in den Notlagentarif versichert war. Kunden sind vertraglich so zu stellen, wie vor dem Ruhendstellen. Dies betrifft nicht die verbrauchten Anteile der Alterungsrückstellungen. Gab es in dem ursprünglichen Tarif zwischenzeitlich Beitragsanpassungen, gelten diese ab dem Tag der Fortsetzung.

Leistungsumfang im Notlagentarif

Im Notlagentarif haben Sie nur einen deutlich eingeschränkten Leistungsumfang. Erstattet werden Kosten nur für die Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Kinder und Jugendliche haben einen etwas erweiterten Leistungsanspruch. Sie können insbesondere Heilmittel, wie Krankengymnastik oder Logopädie, Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und empfohlene Schutzimpfungen beanspruchen. Die Leistungen sind im Einzelnen in den Tarifbedingungen des Notlagentarifs geregelt.

Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) aus dem Jahr 2018 durften die Unternehmen die Versicherungsleistungen des Notlagentarifs mit den Beitragsrückständen verrechnen. Im Ergebnis konnte dies bedeuten, dass die Versicherten keine Leistungen erhalten. Diese Verrechnungsmöglichkeit ist jedoch inzwischen durch § 192 Absatz 7 VVG untersagt worden.

Darüber hinaus können Behandler nun ihre Forderung gegen den Notlagentarif-Versicherten auch direkt mit der Versicherung abrechnen. Man sollte allerdings bedenken, dass die Unternehmen dabei nur in dem Umfang einstehen müssen, in welchem sie aus dem Versicherungsschutz verpflichtet sind. Überschreitet der Behandler also z.B. die im Notlagentarif vorgesehenen Gebührenfaktoren, können Restkosten für den Versicherten entstehen.