Франшиза, покриття медичною страховкою і додаткові витрати у ортодонта

Stand:
Діти та підлітки при певному ступені складності мають право на лікування у ортодонта без доплати. Фактично ж часто пропонуються додаткові приватні послуги (оплачувані за рахунок пацієнта), корисність яких є спірною.
Mutter und Sohn in der Zahnarztpraxis. Sie lächeln in die Kamera, im Hintergrund der Kieferorthopäde

Найважливіше коротко:

  • З 2002 року розташування зубів розподіляють за п’ятьма ступенями складності, так званими групами ортодонтичних показань. Каса медичного страхування оплачує витрати лише для груп ортодонтичних показань 3, 4 і 5.
  • Це положення діє для дітей та підлітків. Дорослі повинні самостійно оплачувати франшизу за своїх дітей у розмірі 20 відсотків. Вона відшкодовується касами медичного страхування після завершення успішного лікування.
  • Якщо батьки хочуть отримати додаткові послуги для своїх дітей, вони повинні перерахувати всі витрати та укласти письмову угоду.
  • Для дорослих ортодонтичне лікування – це чисто приватна послуга (оплачувана за рахунок пацієнта). Каси медичного страхування відшкодовують витрати лише при серйозних аномаліях щелепи.
Off

Коли каса медичного страхування бере на себе витрати?

Ортодонтичне лікування покривається касами обов’язкового медичного страхування до 18-річного віку, коли у дітей або підлітків спостерігається суттєве порушення положення зубів або щелепи. Відповідно до поділу на чинні з 2002 року групи ортодонтичних показань каси медичного страхування відшкодовують витрати лише для груп ортодонтичних показань 3, 4 і 5. Коригування при ступенях лікування 1 і 2 не підпадають під дію обов’язкового медичного страхування та повинні оплачуватися самостійно.

Починаючи з 18-річного віку, каса медичного страхування покриває витрати лише у разі серйозних аномалій розвитку щелепи, "масштаби яких вимагають проведення комбінованих заходів щелепно-лицьової хірургії та ортодонтії". Тому більшість коригувань зубів навіть дорослі, які мають обов’язкову медичну страховку, повинні оплачувати з власної кишені.

Як регулюється покриття витрат?

Стоматолог або ортодонт фіксують можливі неправильні положення зубів у щелепі, а саме: скупченість, недостатність місця, порушення прорізування зубів або гіподонтію. Вимірювання проводяться у міліметрах. Коли неправильне положення відноситься до груп ортодонтичних показань 3, 4 або 5, можна подати заяву до каси медичного страхування на оплату відповідного лікування. Передумовою є наявність плану ортодонтичного лікування, який має бути схвалений касою медичного страхування перед початком лікування.

Зберігайте всі документи і рахунки. Попросіть касу медичного страхування надати вам форми на повернення коштів, а свого ортодонта – довідку про завершення лікування.

Обов’язково потрібно сплатити франшизу у розмірі 20 відсотків від передбачених законом загальних витрат на лікування (у разі, якщо одночасне лікування проходять брати і сестри – франшиза становить 10 відсотків). Ця частка витрат виставляється в рахунок батькам на кожному кроці лікування. У разі успішного завершення лікування каса медичного страхування відшкодує ці гроші. Для цього потрібно надати довідку про завершення лікування від ортодонта.

Чи потрібні додаткові приватні послуги (оплачувані за рахунок пацієнта)?

Особи, які мають обов’язкову медичну страховку, у разі медичної необхідності мають право на лікування без доплати. Фактично ж часто пропонуються додаткові приватні послуги, такі як менші брекети або брекети під колір зубів, спеціальні еластичні сплави для дуг (титан замість сталі) або нанесення захисного лаку навколо брекетів чи на контактну поверхню. Дослідження часто не підтверджують їхню корисність. Та й потреби у цих послугах, як правило, немає, тому що навіть лікування, що оплачується за рахунок медичної страховки, має демонструвати медичні успіхи, щоб можна було отримати відшкодування.

Отже діє правило: косметичні послуги або послуги з нібито більшим комфортом для носія брекетів/ортодонтичної пластини каса медичного страхування не оплачує.

Батьки повинні враховувати це, перш ніж замовляти додаткові послуги.

  • Не можна відмовляти у лікуванні, що оплачується за рахунок медичної страховки, та ставити його у залежність від замовлення додаткових послуг.
  • Вимагайте надання вам переліку всіх приватних послуг (оплачуваних за рахунок пацієнта) із зазначенням їхньої вартості та укладайте щодо них письмову угоду.
  • Ви отримаєте додатковий рахунок від ортодонта. Витрати розраховуються згідно з Положенням з розрахунку цін на стоматологічні послуги приватних стоматологів, які часто дорожчі. Винагорода належить до сплати лише після виставлення відповідного рахунку.
  • Подальші витрати, наприклад, за ремонт, також розраховуються за тарифними ставками, визначеними у Положенні з розрахунку цін на стоматологічні послуги.

 

 

Якщо ви обираєте приватні послуги, вам слід наполягати на укладенні письмового договору з ортодонтом, в якому будуть вказані всі послуги та ціни. Також проконсультуйтеся зі своєю медичною страховою компанією або отримайте другу думку від інших ортодонтів.

Bundesgerichtshof

BGH-Urteil: Postbank kann Zustimmung nicht uneingeschränkt einholen

Banken können Ihre Zustimmung, etwa zu geänderten AGB und Preisen, nicht einfach unterstellen. Das entschied der Bundesgerichtshof. Geben Verbraucher:innen die geforderte ausdrückliche Zustimmung nicht ab, drohen Banken aber mit der Kündigung. Dürfen Banken kündigen - und was können Sie dagegen tun?

Heizungsvisite in Kooperation mit der Bremer Klimaschutzagentur

Die Heizungsvisite von der Energieberatung der Verbraucherzentrale durchgeführt und kostet 30 Euro. Sie hat einen Wert von ca. 260 Euro und wird finanziell durch das Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz gefördert.

Mögliche Sammelklage gegen die CLAIM Rechtsanwalts GmbH: Verbraucheraufruf

Die Verbraucherzentrale Baden-Württemberg prüft derzeit die Voraussetzungen einer Sammelklage gegen die CLAIM Rechtsanwalts GmbH, Köln. Wir suchen daher Verbraucher:innen, die von diesem Unternehmen mit dem Vorwurf des Falschparkens konfrontiert wurden, daraufhin ein „Vergleichsangebot“ angenommen und Geld an die Kanzlei gezahlt haben.